Acta Otorrinolaringológica Gallega

Artículo Original

cVEMPS na avaliação da lesão vetibular em diferentes estadios da doença de Ménière

cVEMPs in evaluation of vestibular lesion in different stages of Ménière´s disease

Marta Melo; João Rito; Nuno Fontes; Marta Cardoso; Margarida Vargas; Filipe Freire

Centro de trabajo

Serviço de Otorrinolaringologia do

Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca – Lisboa, Portugal

Correspondencia

Marta.melo.orl@gmail.com

Fecha de envío: 12/12/2019

Fecha de aceptación: 9/2/2020

ISSN:
2340-3438

Edita:
Sociedad Gallega de Otorrinolaringología

Periodicidad:
continuada.

Web:
www.sgorl.org/ACTA

Correo electrónico:
actaorlgallega@gmail.com

Resumen

Introducción: A Doença de Ménière(MD) é uma patologia idiopática do ouvido interno caracterizada por episódios recorrentes de vertigem, hipoacusia neurossensorial, acufenos e plenitude auricular. Os potenciais miogénicos vestibulares evocados cervicais(cVEMPs) são um método recente de avaliação da disfunção vestibular. Os cVEMPs avaliam a via sáculo-cólica e são um recurso útil na caracterização da MD.

Material y Métodos: Análise retrospetiva de 32 doentes com diagnóstico clínico de MD definida, segundo o consenso da Bárány Society.  Os doentes foram agrupados por limiar tonal médio, segundo a American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, em estadio-I ≤25dB, estadio-II 26-40dB, estadio-III 41-70dB e estadio-IV >70dB. Os cVEMPs foram realizados com um estímulo click, determinados os limiares de resposta e avaliadas as ondas a 100dBnHL. 

Resultados: Os cVEMPs estavam alterados em 40,6% dos casos. A amplitude média p13-n23 foi de 172±80,9μV, com um decrescimo progressivo por estadio da MD, I-204±89,9μV, II-165±85,3μV e III-142±49,9μV. A diferença interaural da amplitude foi de 9,33%, 25,3% e 30,1%, respetivamente. Em estadio-IV não foram detectadas ondas reprodutíveis. Foi encontrada uma associação estatisticamente significativa entre o grau de perda auditiva e alterações nos cVEMPs (p=0.001).  

Discusión: Nos cVEMPs, diminuição da amplitude p12-23, aumento da diferença interaural da amplitude e aumento nos limiares de resposta, são sugestivos de lesão sacular expressiva. Nos estadios avançados da MD, alterações nos cVEMPs sugerem que, com a progressão da lesão coclear, aumenta progressivamente a lesão sacular.

Conclusiones: Os cVEMPS revelam utilidade na determinação da disfunção vestibular e podem contribuir na avaliação e abordagem terapêutica na MD. 

Palabras clave

Doença de Ménière; cVEMP; vestíbulo, sáculo

Abstract

Introduction: Ménière’s disease (MD) is an idiopathic pathology of the inner ear characterized by recurrent episodes of vertigo, sensorineural hearing loss, tinnitus and aural fullness. Cervical evoked vestibular myogenic potentials (cVEMPs) are a recent method for assessing vestibular dysfunction. cVEMPs evaluate the sacculocollic pathway and are a useful resource in the characterization of MD.

Materials and Methods: Retrospective analysis of 32 patients with a diagnosis of definite MD, according to the consensus of the Bárány Society. Patients were grouped by mean tonal threshold according to the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery at I-stage ≤25dB, II-stage 26-40dB, III-stage 41-70dB and IV-stage> 70dB. CVEMPs were performed with a click stimulus, response thresholds were determined and waves were evaluated at 100dBnHL.

Results: cVEMPs were abnormal in 40.6%. The mean amplitude p13-n23 was 172±80.9μV, with a progressive decrease by MD stage, I-204±89.9μV, II-165±85.3μV and III-142±49.9μV. The interaural amplitude difference ratio was 9.33%, 25.3% and 30.1%, respectively. In stage IV no reproducible waves were detected. A statistically significant association was found between the degree of hearing loss and abnormal cVEMPs (p = 0.001).

Discussion: In cVEMPs, decreased p12-23 amplitude, increased interaural amplitude difference ratio and increased response thresholds are suggestive of expressive saccular injury. In advanced stages of MD, changes in cVEMPs suggest that as the cochlear lesion progresses, the saccular lesion progressively increases.

Conclusions: cVEMPS are useful in determining vestibular dysfunction and may contribute to the evaluation and therapeutic approach in MD.

Keywords

Ménière’s disease; cVEMP; vestibule, saccule

Introducción

Descrita pela primeira vez por Prosper Ménière em 1861, a Doença de Ménière(MD), é uma patologia idiopática do ouvido interno caraterizada por episódios recorrentes de vertigem, hipoacusia neurossensorial flutuante, acufenos e plenitude auricular1. Tem um incidência estimada de 1 em 500 nos Estados Unidos da América2, e segundo um estudo na população finlandesa, uma prevalência de 43.2 por cada 100000 pessoas e uma incidência de MD definida de 4.3 por 100000 pessoas por ano3. A sua incidência é maior entre a 2ª e 6ª décadas de vida3, sem predomínio de sexo3, sendo bilateral em 19-24% dos casos4. Tem maior prevalência em doentes caucasianos4 e com comorbilidades, como doenças autoimunes5 e migraine6. A maioria dos casos de MD são esporádicos, sendo 5-15% reportados como familiares7.

Apesar de novos conceitos sobre a fisiopatologia da doença de Ménière sugirem, não existe ainda uma teoria comumente aceite que explique o desenvolvimento fisiopatológico completo da doença. Em 1938, Hallpike e Cairs formulam a teoría da hidrópsia endolinfática do ouvido interno. Nesta é proposto que a doença resulta de um aumento de pressão do líquido endolinfático8, ocorrendo dilatação dos espaços do labirinto membranoso, com perda de células ciliadas no orgão de corti e atrofia das células de suporte e da membrana tectória8. Associada à hidropsia endolinfática, ocorre ao longo da progressão da MD lesão coclear, sacular, utricular e do sistema canalicular, congruente com as distintas resistências dos mesmos9. O dano irreversível causado pela MD ao nível coclear pode ser avaliado pelo grau de perda auditiva10.

Os potenciais miogénicos vestibulares evocados cervicais(cVEMPs) são um método recente de avaliação da disfunção vestibular11. Os cVEMPs testam o reflexo inibitório sáculo-cólico, produzido por um estímulo click no ouvido, que promove o movimento da platina do estribo e estimula o sáculo12. Este reflexo segue uma via disináptica que passa pelos núcleos vestibulares e causa relaxamento do esternocleidomastoideu. Os cVEMPs avaliam, assim, a função sacular e são um recurso útil na caracterização da MD ao nível do vestíbulo11, podendo detectar lesão precoce do mesmo.

Nos doentes com MD, os cVEMPs caracterizam-se por limiares aumentados, redução da amplitude das ondas, sendo este o achado mais constante11, e aumento da diferença interaural da amplitude, tendo sido este último proposto como um critério para estadiamento para a MD13. Os cVEMPs podem ter utilidade na MD, nomeadamente, no diagnóstico precoce, caracterização e monitorização da progressão da doença, avaliação de sucesso terapêutico e definição de estratégias de reabilitação. Podem também estar indicados na identificação de patologia bilateral14. No entanto, uso de cVEMPs na MD está em desenvolvimento, não sendo o seu uso estandardizado, nem existindo ainda critérios clínicos validados.

Material y Métodos

Foi realizada uma análise retrospetiva, com avaliação de 55 processos clínicos, de doentes observados em consulta de otoneurologia entre 2012 e 2018, com o diagnóstico clínico MD definida. Segundo o consenso internacional de 2015, entre Classification Committee of the Bárány Society, Japan Society for Equilibrium Research, European Academy of Otology and Neurotology (EAONO); Equilibrium Committee of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) e Korean Balance Society, o diagnóstico de MD pode ser dividido em MD definida e MD provável10. O diagnóstico de MD definida engloba: A) história de 2 ou mais episódios de vertigem espontânea com duração entre 20 min a 12 horas, B) surdez neurossensorial nas frequências graves a médias num ouvido, documentada por audiograma, definindo o ouvido afetado previamente, durante ou após um episódio de vertigem, C) sintomas aurais flutuantes (audição, tinnitus, plenitude auricular) no ouvido afectado, D) não existência de um diagnóstico vestibular mais provável10.

Foram excluídos do estudo os casos de doença bilateral, patologia otológica distinta concomitante, história de acidente vascular cerebral ou acidente isquémico transitório, diagnóstico de doenças neurológica ou informação clínica insuficiente.

Após aplicar os criterios de exclusão, foram analisados os cVEMPs dos 32 doentes incluídos na amostra. Os cVEMPs foram realizados com um estímulo click, determinados os limiares de resposta e analisadas as ondas a 100dBnHL. Estes criterios para realizção dos cVEMPs são adequados ao sistema disponível no nosso serviço e à experiência do técnico que realiza os mesmos. Foram avaliadas as ondas p13, n23, amplitude p13-n23 e a diferença interaural da amplitude p13-n23.

Os cVEMPs foram considerados alterados no caso de ausência de ondas reprodutíveis ou se a diferença interaural da amplitude >34%.

Os doentes foram agrupados por limiar tonal médio das frequências de 0.5, 1, 2 e 3 kHz, segundo a American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery(AAO-HNS)1, em estadio-I ≤25dB, estadio-II 26-40dB, estadio-III 41-70dB e estadio-IV >70dB.

Análise estatística foi realizada com recurso ao software IBM SPSS Statistics 23.0, e aplicação teste de Pearson Chi-quadrado ou teste exacto de Fisher para obter valor-p para variáveis categóricas e o teste t-student foi aplicado em variáveis contínuas com distribuição normal. O valor de p<0.05 foi considerado estatisticamente significativo.

Como grupo controlo foram utilizados 10 doentes sem patologia cóclea-vestibular e sem patologia neurológica conhecida, que realizaram audiograma e cVEMPs.

A pesquisa bibliográfica foi feita com recurso às bases de dados da Medline®, Conchrane Collaboration®, Scielo® e Science Direct® sendo utilizados os termos combinados “cVEMPs”, “Ménière” e “Results”, aplicando os limites “Humanos” e as línguas “Inglês”, “Português”.

Resultados

No total dos 32 doentes com MD em análise (tabela 1), a média de idades foi de 62,5±13,3 anos, com 11 do sexo masculino e 21 do sexo feminino. O ouvido afetado foi o esquerdo em 13 casos (40,6%) e o direito em 19 casos (59,4%). Em análise dos cVEMPs o limiar médio foi de 97,6±6,36dB, a latencia da onda p13 de 11,2±0,770ms e a latência da onda p23 de 24,2±2,8ms. A latência média de p13-n23 foi de 7,01±1,29ms. A amplitude média p13-n23 foi de 172±80,9μV, com uma diferença interaural de 105±127μV (21,6%). Considerando os casos com ausência de ondas reprodutíveis ou com diferença interaural da amplitude >34%, o total de cVEMPs alterados foi de 40,6%.

O grupo controlo englobou 5 doentes do sexo masculino e 5 doentes do sexo feminino, com uma média de idade de 59,7±14,32 anos. Comparando o grupo MD com o grupo controlo é evidente uma diferença significativa nas variáveis amplitude p13-n23 (μV) e diferença interaural da amplitude p13-n23(μV)(%).

Analisando por estadios da MD (tabela 2), 7 doentes foram classificados em estadio-I, 12 em estadio-II, 9 em estadio-III e 4 em estadio-IV, com uma média de idades de 59,5±17,3, 64,9±11,4, 61,1±15,2 e 63,3±10,4 anos, respetivamente. Avaliando a amplitude média p13-n23 é evidente um decréscimo progressivo por estadio da MD, estadio-I 204±89,9μV, estadio-II 165±85,3μV e estadio-III 142±49,9μV. Os doentes em estadio-IV não apresentaram ondas reprodutíveis. A diferença interaural da amplitude p13-n23 foi de 9,33%, 25,3% e 30,1% para estadio-I, II e III, respetivamente. Destaque para os doentes em estadio-III em que 66,7% dos cVEMPs se encontraram alterados e doentes em estadio-IV em que 100% se encontravam ausentes. Comparando os diferentes estadios de MD, foi encontrada uma associação estatisticamente significativa entre o grau de perda auditiva e alterações nos cVEMPs (p=0.001). Não houve diferença significativa entre os diferentes estadios, na idade, sexo, amplitude de p13, n23 e latência p13-n23.

Para avaliação complementar da nossa amostra, optamos por subagrupar em estadio inicial(I e II) e estadio tardio(III e IV) e comparar as alterações nos cVEMPs. Apuramos que o estadio inicial apresentava 15,8% dos cVEMPs alterados, em contraste com o estadio tardio de 76,9%, traduzindo-se numa diferença estatisticamente significativa (p=0.001).

Discusión

Comparando o grupo MD com o grupo controlo é evidente uma diferença estatisticamente significativa na amplitude p13-n23 (μV) e na diferença interaural da amplitude p13-n23 (μV) (%). Estes dois parâmetros podem, assim, ser considerados indicadores da função sacular e úteis na avaliação da lesão vestibular nos doentes com MD. Estes achados são congruentes com um estudo que sugere que a alteração mais constante nos cVEMPS para o diagnóstico de MD é a redução na amplitude p13-n2311. Destaque para os 40,6% de cVEMPs que se encontram alterados em toda a população MD em estudo, em contraste com 0% do grupo controlo.

Os cVEMPs foram considerados alterados no caso de ausência de ondas reprodutíveis ou se a diferença interaural da amplitude >34%, seguindo os critérios mais constantes encontrados na literatura utilizados em outros estudos similares14, no entanto o valor >34% deveria ser adaptado aos valores da população portuguesa, não existindo, porém, estandardização ou estudos validados para a mesma.

Avaliando os diferentes grupos da MD, verificamos que com o avanço no estadio da doença, ocorre aumento do limiar, diminuição da amplitude p13-n23 (μV) e aumento da diferença interaural da amplitude. Nos doentes em estadio IV (limiar >70dB) não foram detetáveis quaisquer ondas mensuráveis. Assim, podemos aferir que as alterações nos cVEMPs, como diminuição da amplitude p12-23, aumento da diferença interaural da amplitude p13-n23 e aumento nos limiares de resposta, são sugestivos de lesão sacular irreversível. Todos estes achados sugerem que com a progressão da lesão coclear aumenta progressivamente a lesão sacular, o que sustenta a teoria de Hallpike8.

Num estudo de 201615, foi avaliada a avaliação da função otolítica nos doentes com MD, utilizando os cVEMPS e os potenciais miogénicos vestibulares evocados oculares(oVEMPs), dividindo os doentes em estadio inicial ou tardio da MD segundo o limiar tonal auditivo. Neste estudo, verificaram uma diferença estaticamente significativa entre os dois grupos, concluindo que a lesão vestibular aumenta gradualmente com o agravamento da lesão coclear15. Determinaram que as alterações nos cVEMPs seriam mais precoces e mais evidentes do que as alterações nos oVEMPs, sugerindo uma disfunção sacular mais comum e mais precoce do que uma disfunção utricular15.

No nosso estudo, a comparação entre estadio inicial(I e II) com 15,8% dos cVEMPs alterados, e estadio tardio(III e IV) com 76,9% dos cVEMPs alterados, traduzindo uma diferença estatisticamento significativa (p=0.001), sugere que nos estadios avançados da MD, com a progressão da lesão coclear aumenta progressivamente a lesão sacular.

Similarmente um estudo de 201111, evidenciou a correlação entre a perda auditiva e os cVEMPs alterados, e destacou também a sua utilidade na avaliação da função vestibular residual quando são considerados tratamentos ablativos.

Um estudo de 201714, comparou a utilização de cVEMPs e de electrococleografia na avaliação de doentes com MD e verificaram uma alta especificidade dos dois testes, com uma sensibilidade superior para os cVEMPs no diagnóstico da MD. Concluem que os cVEMPs poderão ter utilidade no diagnóstico de lesão vestibular precoce em ouvidos assintomáticos, por exemplo MD bilateral não diagnosticada14.

Em contraste, as guidelines de 2017 da Academia Americana de Neurologia12, recusam o papel dos cVEMPs e oVEMPs (nível U) no diagnóstico da MD, por ausência de evidência científica, mas ressalvam a utilidade dos cVEMPs na avaliação da lesão vestibular (nível C).

As aguardadas novas guidelines da MD da AAO-HNS tem data prevista de publicação em Fevereiro de 2020 e uma referência da utilização cVEMPs na avaliação e estadiamento da MD será esperada.

A maior limitação deste estudo é a ausência de padronização para a população portuguesa, podendo a utilização de uma diferença interaural da amplitude >34%, como critério para avaliar os cVEMPs, criar um viés importante. Outras limitações importantes de referir são o número de doentes no estudo e a técnica utilizada para a realização e avaliação dos cVEMPs, que se pode traduzir por uma maior média na amplitude de onda p13-n23.

Conclusiones

O uso de cVEMPs no diagnóstico e estadiamento da MD tem alcançado maior relevância na literatura. Os cVEMPS revelam utilidade na determinação da disfunção vestibular e podem contribuir na avaliação, abordagem terapêutica e monitorização da resposta ao tratamento na MD.

Declaración de conflicto de intereses: nada a declarar

Bibliografía:

1. Surgery N, Monsell M, Balkany TA, et al. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Menière’s disease. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;113(3):181-185.

2. Alexander TH, Harris JP. Current Epidemiology of Meniere’s Syndrome. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43(5):965-970.

3. Kotimäki J, Sorri M, Aantaa E, Nuutinen J. Prevalence of Meniere disease in Finland. Laryngoscope. 1999;109(5):748-753.

4. Vrabec JT, Simon LM, Coker NJ. Survey of Ménière’s disease in a subspecialty referral practice. Otolaryngol - Head Neck Surg. 2007;137(2):213-217.

5. Gazquez I, Soto-Varela A, Aran I, et al. High prevalence of systemic autoimmune diseases in patients with menière’s disease. PLoS One. 2011;6(10).

6. Cha YH, Brodsky J, Ishiyama G, Sabatti C, Baloh RW. The relevance of migraine in patients with Ménière’s disease. Acta Otolaryngol. 2007;127(12):1241-1245.

7. Morrison AW, Bailey MES, Morrison GAJ. Familial Mnire’s disease: Clinical and genetic aspects. J Laryngol Otol. 2009;123(1):29-37.

8. Hallpike CS, Cairns H. Observations on the Pathology of Ménière’s Syndrome. Proc R Soc Med. 1938;31(11):1317-1336.

9. Okuno T, Sando I. Localization, frequency, and severity of endolymphatic hydrops and the pathology of the labyrinthine membrane in meniere’s disease. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1987.

10. Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH, et al. Diagnostic criteria for Menière’s disease. J Vestib Res Equilib Orientat. 2015;25(1):1-7.

11. Taylor RL, Wijewardene AA, Gibson WPR, Black DA, Halmagyi GM, Welgampola MS. The vestibular evoked-potential profile of Ménière’s disease. Clin Neurophysiol. 2011;122(6):1256-1263.

12. Fife TD, Colebatch JG, Kerber KA, et al. Practice guideline: Cervical and ocular vestibular evokedmyogenic potential testing: Report of the guideline development, dissemination, and implementation subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2017;89(22):2288-2296.

13. Young YH, Huang TW, Cheng PW. Assessing the stage of Ménière’s disease using vestibular evoked myogenic potentials. Arch Otolaryngol - Head Neck Surg. 2003;129(8):815-818.

14. Lamounier P, de Souza TSA, Gobbo DA, Bahmad F. Avaliação dos potenciais evocados miogênicos vestibulares (VEMP) e eletrococleografia no diagnóstico da doença de Ménière. Braz J Otorhinolaryngol. 2017;83(4):394-403.

15. Chen L, Xu H, Wang WQ, Zhang QQ, Lv QY, Song XC. Evaluation of the otolith function using c/oVEMPs in patients with Ménière’s disease. J Otolaryngol - Head Neck Surg. 2016;45(1):16-21.

Tablas y figuras

Tabela 1 – Resultados do grupo MD e grupo controlo

Variável	MD (32)	Grupo controlo (10)
Idade (anos)	62,5±13,3	59,7±14,32
Sexo (no. - %)	♂︎ 11(34,4) ♀︎ 21(65,6)	♂︎ 5(50) ♀︎ 5(50)
Ouvido (no. - %)	E 13(40,6%) D 19 (59,4%)	E 5 (50%) D 5 (50%)
Limiar (dB)	97,6±6,36	91±3,69
p13 (ms)	11,2±0,770	11,33±0,860
p23 (ms)	24,2±2,8	19,01±2,27
Amplitude p13-n23 (μV)	172±80,9μV	321±75,9μV
Latência p13-n23 (ms)	7,01±1,29	7,68±1,86
Diferença interaural da amplitude p13-n23 (μV)	105±127	56,7±59,2
Diferença interaural da amplitude p13-n23 (%)	21,61	8,21±6,98
Alt. cVEMPs (%)	40,6%	0%

 

Tabela 2 – Resultados por diferentes estadios da MD

Variável	Estadio I (7)	Estadio II (12)	Estadio III (9)	Estadio IV (4)
Idade (anos)	59,5±17,3	64,9±11,4	61,1±15,2	63,3±10,4
Sexo (no. - %)	♂︎ 6(85,7) ♀︎ (14,3)	♂︎ 4(33,3) ♀︎8(66,7)	♂︎ 4(44,4)♀ 5(55,6)	♂︎ 2(50) ♀︎ 2(50)
Limiar (dB)	95,7±5,34	96,6±5,36	100±7,76	-
p13 (ms)	10,8±0,432	11,3±0,791	11,5±1,01	-
p23 (ms)	19,1±55,1	17,85±1,06	18,56±2,19	-
Amplitude p13-n23 (μV)	204±89,9	165±85,3	142±49,9	-
Latência p12-n23 (ms)	7,17±1,85	6,91±0,840	7,01±1,52	-
Diferença interaural da amplitude p13-n23 (μV)	49,3±52,0	128±159	128±110	-
Diferença interaural da amplitude p13-n23 (%)	9,33±6,60	25,3±18,15	30,1±25,6	-
Alt. cVEMPs (%)	0	25	66,7	100