COLESTEATOMA_DE_CONDUCTO_ADUDITIVO_EXTERNO_(001-014)
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Caso Clínico:
Colesteatoma de conducto auditivo externo: presentación de tres casos y revisión de la literatura

External auditory canal cholesteatoma: presentation of three cases and literature review

Natalia Eugenia Angulo-Sierra; Tamara González-Paz;
Andrea Telmo-Mella; María Nieves Rodríguez-Acevedo

Centro de trabajo

Servicio de ORL del Complejo Hospitalario
Universitario de Pontevedra, Galicia, España

Correspondencia

Natalia Eugenia Angulo-Sierra

Correo electrónico: nataliangsierra@gmail.com

Fecha de envío: 11/9/2021 Fecha de aceptación: 14/3/2022

ISSN:
2340-3438

Edita:
Sociedad Gallega de Otorrinolaringología

Periodicidad:
continuada.

Web:
www.sgorl.org/revista

Correo electrónico:
actaorlgallega@gmail.com

Resumen

El colesteatoma de conducto auditivo externo es una patología infrecuente. Se caracteriza por un acúmulo de detritus de queratina que erosionan la pared del conducto, principalmente en su porción inferior. Los hallazgos clínicos más habituales son la otalgia y otorrea crónica unilateral, acompañados en algunos casos de hipoacusia.

Habitualmente se indica un tratamiento conservador en estadios tempranos y se opta por un tratamiento quirúrgico en estadios avanzados con destrucción del canal óseo y/o afectación de estruturas adyacentes. Sin embargo, la elección del tratamiento debe individualizarse dependiendo de la etiología, los síntomas, la extensión y las características clínicas.

Se presentan tres casos clínicos de pacientes diagnosticados de esta entidad. El objetivo de este estudio es describir los hallazgos clínico-radiológicos relacionados con el colesteatoma de conducto auditivo externo y su tratamiento.

Palabras clave
Colesteatoma, Conducto auditivo externo, Canaloplastia

Abstract

External auditory canal cholesteatoma is a rare disease. It is characterized by the accumulation of keratin detritus that erode the canal wall, mainly in its inferior portion. The most common clinical findings are otalgia and unilateral chronic otorrhea, accompanied in some cases by hearing loss. Conservative treatment is usually indicated in early stages and surgical treatment is chosen in advanced stages with destruction of the bone canal and/or involvement of adjacent structures. However, the choice of treatment must be individualized depending on the etiology, symptoms, extension and clinical features.

We present three patients diagnosed from this entity. The aim of this study is to describe the clinical-radiological findings related to external auditory canal cholesteatoma and its treatment.

Keywords

Cholesteatoma, External auditory canal, Canaloplasty

Introducción

El colesteatoma de conducto auditivo externo (CCAE) es una entidad descrita por primera vez por Tonybee en 1850.1 Tiene una incidencia anual de 0.15 a 0.3 casos por 100,000 habitantes.2 Se caracteriza por un acúmulo anormal de epitelio escamoso queratinizante en el conducto auditivo externo (CAE) asociado a periostitis, osteonecrosis focal y secuestros óseos.3,4

La patogenia es desconocida, algunos estudios apuntan a una posible migración anormal en el epitelio intrameatal y a una asociación con procesos microangiopáticos.5,2 Se clasifica etiológicamente como primario (idiopático) o secundario (asociado a cirugía otológica previa, patología inflamatoria, microtraumatismos, diabetes mellitus, hemodiálisis y antecedente de radioterapia en el área de cabeza y cuello).4,1

El CCAE se manifiesta habitualmente de forma unilateral con otalgia y otorrea, pudiendo estar asociado a hipoacusia.6 La localización más frecuente es en la pared inferior del CAE, seguida de la pared posterior y, por último, de la pared anterior.7 Se considera que la mayor frecuencia de afectación de la pared inferior puede estar relacionada con la relativa pobre vascularización y mayor tasa de migración de la piel en esta zona.1,8,9

El diagnóstico de sospecha se basa en los hallazgos clínicos y en las imágenes radiológicas aportadas. La tomografía computarizada (TC), es la técnica de elección, sirviendo de ayuda para decidir el abordaje quirúrgico.9,10 Con frecuencia, la extensión del CCAE observada en la TC es mayor de lo esperable por los hallazgos clínicos.

La técnica de difusión por resonancia magnética (DWI) puede mejorar la especificidad diagnóstica. En los colesteatomas la DWI es restringida, observando una lesión hiperintensa en la DWI e hipointensa en el coeficiente de difusión aparente. Sin embargo, existen muy pocos datos en el CCAE. 11,12

El diagnóstico definitivo es histopatológico, con las muestras obtenidas durante la cirugía.13 La hiperplasia epitelial y la infiltración de células inflamatorias progresa por el tejido mesenquimal circundante hasta que la acumulación de restos de queratina necrótica forma una cavidad central. Este hallazgo es patognomónico para el diagnóstico.13 En la Tabla 1 se encuentra la clasificación propuesta por Naim según los hallazgos histopatológicos.

En cuanto a la extensión, los hallazgos intraoperatorios más frecuentes descritos en la literatura son, en primer lugar, la afectación de la articulación témporo-mandibular (ATM), seguida en menor medida de la lesión del nervio facial, la duramadre del lóbulo temporal, la erosión del canal semicircular horizontal (CSH) y la herniación meningoencefálica.7

Dependiendo del estadio diagnóstico, la cirugía será diferente en cada caso, pudiendo indicarse un tratamiento conservador en estadios tempranos8,7(ver Tabla 2). El objetivo del tratamiento es erradicar el CCAE y preservar la normalidad de las estructuras en la medida de lo posible, favoreciendo una adecuada migración epitelial.8,14 Tras la cirugía, se resuelven los síntomas de otalgia, otorrea y mejora la audición.

Casos clínicos

Informe de caso 1

Mujer de 47 años a seguimiento en consulta por tumoración benigna parotídea izquierda, que en una de las revisiones refiere aparición de hipoacusia y otorrea izquierdas. No presenta otros antecedentes de interés. En la exploración, tras aspiración de material purulento en el CAE izquierdo, queda descubierta una lesión blanquecina en la pared posteroinferior, con tímpano íntegro. Se toma una muestra para estudio anatomopatológico, con resultado de lesión inflamatoria. La audiometría constata una hipoacusia mixta en dicho oído, con gap de 20 dB en las frecuencias de 250, 500 y 1000Hz. En la TC de peñascos se aprecia, en la pared posterior e inferior del tercio interno del CAE izquierdo, una lesión de densidad de partes blandas de aproximadamente 7x4mm de diámetro en el plano axial, que erosiona/destruye sus paredes óseas (ver figura 1). El oído medio se encuentra sin ocupación, con la cadena osicular conservada y la mastoides aireada. Se repite la biopsia, esta vez confirmando el diagnóstico de lesión colesteatomatosa que, según la clasificación de Naim, pertenece a un estadio III.

Se realizó una canaloplastia, evidenciando la presencia de una lesión que erosiona pared posteroinferior del CAE sin llegar a introducirse en la mastoides. Se cubrió el defecto con un injerto de fascia temporal. El postoperatorio cursó sin complicaciones, con resolución de los síntomas tras la intervención y sin datos de recidiva de colesteatoma en las revisiones posteriores.

Informe de caso 2

Paciente de 61 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica y carcinoma de cavum tratado con radio-quimioterapia hace más de catorce años. Acude a la consulta por acúfenos bilaterales de predominio izquierdo desde hace seis meses, sin otorrea u otros síntomas.

En la exploración se observa otorrea en el CAE izquierdo, tras aspirar se visualiza una lesión blanquecina sobre excavación ósea en la pared inferior del CAE, con membrana timpánica íntegra. La audiometría tonal muestra una caída en agudos bilateral y simétrica.

En la TC de peñasco se observa un defecto en la pared inferior del CAE izquierdo, con el oído medio sin alteraciones y la cadena osicular íntegra (ver figura 2).

El paciente es intervenido de una canaloplastia izquierda. Intraoperatoriamente se observa una lesión en la pared inferior del CAE sobre un defecto óseo de aproximadamente 1 cm de diámetro; se extirpa la lesión y se cubre el defecto óseo con un injerto de fascia del temporal (ver figura 3). El postoperatorio cursa sin incidencias. El resultado anatomopatológico es compatible con colesteatoma, que según la clasificación de Naim pertenece a un estadio III.

Informe de caso 3

Paciente de 86 años con antecedentes de hipertensión arterial, hipotiroidismo y fibrilación auricular. Acude a la consulta por hipoacusia, acúfenos y sensación de taponamiento en oído derecho desde hace aproximadamente tres meses.

En la exploración se observan escamas y piel macerada sobre un defecto óseo en la pared posterior del CAE derecho, con membrana timpánica íntegra. La audiometría muestra una hipoacusia neurosensorial moderada bilateral y simétrica con caída en las frecuencias agudas.

En la TC de peñasco se observa un tejido de densidad de partes blandas de contornos irregulares en el interior del CAE derecho con sospecha de erosión ósea asociada (ver figura 4).

El resultado anatomopatológico es compatible con colesteatoma, grado III según la clasificación de Naim.

Se realiza tratamiento conservador con limpieza de conducto y ciprofloxacino gotas óticas. Continúa revisiones periódicas, persiste el defecto óseo del CAE sin signos de recidiva de colesteatoma.

Discusión

El CCAE es una entidad infrecuente. Se presenta habitualmente con otalgia y otorrea crónica unilateral, asociado en algunos casos a hipoacusia, pudiéndose confundir en estadios tempranos con una otitis externa.2,7

Los estudios de imagen preoperatorios son de utilidad para determinar la localización, la extensión, las posibles complicaciones y la planificación prequirúrgica. La TC es la técnica de elección en caso de sospecha de CCAE.9,10 La técnica de difusión por resonancia magnética (DWI) puede mejorar la especificidad diagnóstica, sin embargo, la aplicación de ésta última en el CCAE apenas se ha descrito.15

El tratamiento se indicará de acuerdo a los síntomas, los hallazgos clínico-radiológicos y las comorbilidades del paciente.15 Existen algunos signos que pueden orientar hacia un tratamiento quirúrgico como lo son: la otorrea persistente a pesar de tratamiento conservador, la hipoacusia significativa con invasión mastoidea o del oído medio y la presencia o sospecha de complicaciones potenciales.7

El retraso en el diagnóstico, sumado a la capacidad erosiva del colesteatoma, favorece la progresión a estructuras adyacentes al CAE, pudiendo, en ocasiones, generar complicaciones graves.9,4

El pronóstico dependerá del estadio en el que se encuentre en el momento del diagnóstico, observándose mayores tasas de recurrencia en lesiones extensas con erosión ósea.11

Declaración de conflicto de intereses

No existen conflictos de intereses en la elaboración de este manuscrito.

Bibliografía

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Figuras

Figura 1. TC de oído izquierdo, corte coronal A, corte axial B, correspondiente al caso 1. Se observa erosión de la pared inferior del CAE con ocupación de partes blandas que ocluyen la luz del CAE, hallazgos sugestivos de CCAE (flecha roja).

Figura 2. TC de oído izquierdo, corte coronal A, corte axial B, correspondiente al caso 2. Erosión de la pared inferior del CAE con ocupación de partes blandas que ocluyen su luz, hallazgos sugestivos de CCAE (flecha roja).

Figura 3. CCAE tipo III en oído izquierdo (caso 2) A. Colesteatoma en la pared inferior del CAE (flecha roja). B. Intraoperatorio tras exéresis del colesteatoma y regularización de la pared del CAE.

Figura 4. TC de oído derecho, corte coronal A, corte axial B, correspondiente al caso 3. Se observa tejido de densidad de partes blandas de contornos irregulares en el CAE derecho con sospecha de erosión ósea asociada

Tablas

Tabla 1. Clasificación del CCAE propuesta por Naim11

Grado I

Hiperplasia e hiperemia del epitelio del CAE.

Grado II

Inflamación localizada del epitelio con

hiperproliferación y periostitis subyacente. No destrucción del canal óseo auditivo. Acúmulo de detritus de queratina.

  1. Superficie epitelial intacta sin visualización aparente del canal óseo.
  2. Excavación o defecto del epitelio con exposición del canal óseo.

Grado III

Destrucción del canal óseo auditivo con secuestros óseos (osteonecrosis aséptica). Excavación del epitelio hacia el canal óseo adyacente. Acúmulo de restos de queratina con posible sobreinfección y otorrea.

Grado IV

Destrucción espontánea de las estructuras anatómicas adyacentes (subclases), con posible otorrea, hipoacusia, parálisis facial, trombosis del seno sigmoideo y absceso endocraneal.

  • Subclase M: Mastoides
  • Subclase S: Base del cráneo con seno sigmoideo
  • Subclase J: Unión temporomandibular
  • Subclase F: Nervio facial

Tabla 2. Opciones terapéuticas dependiendo del grado de afectación7

Estadio I

Estadio II

Estadio III

Estadio IV

- Conservador

- Canaloplastia.

-Canaloplastia con timpanoplastia

-Reconstrucción con fascia, pericondrio o cartílago

-Canaloplastia con timpanoplastia y mastoidectomía

-Reconstrucción con fascia, cartílago o grasa

-Mastoidectomía radical ó

-Petrosectomía subtotal

+/- revisión de la ATM

-Reconstrucción con fascia, cartílago, grasa o colgajo muscular

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